Pour permettre une généralisation réelle du tiers-payant, il convient de développer des solutions afin de préserver le temps médical, d’assurer la garantie de paiement dans des délais rapides tout en laissant la possibilité aux professionnels d’utiliser les outils qui leur conviennent le mieux. Les solutions proposées partent de dispositifs actuels afin de ne pas bouleverser l’environnement du professionnel de santé et simplifieront considérablement la gestion administrative du tiers-payant.
La généralisation du tiers payant s’appuiera donc sur le logiciel Sesam Vitale complété par un « socle de services » qui apporte des réponses concrètes autour de 3 axes :
1. La garantie de paiement
Le professionnel de santé n’aura pas à supporter le risque financier lié à la pratique du tiers payant.
Pour la part Sécurité sociale, les droits du patient contenus sur sa carte Vitale serviront de base à l’Assurance maladie pour régler le médecin et garantir le paiement du professionnel de santé.
Concernant la part complémentaire, la garantie de paiement s’appuiera sur la présentation de la carte d’adhérent. Elles seront toutes harmonisées à l’horizon 2017. La vérification des droits sera réalisée en ligne et permettra la garantie de paiement de la part AMC de la prestation.
C’est donc via son logiciel que le professionnel de santé interrogera les organismes financeurs au moment opportun. Aucun travail supplémentaire ne sera nécessaire, il aura des informations claires sur l’application du tiers payant pour son patient et sur l’éventuel reste à charge à recouvrer auprès du patient.
2. Rapidité de paiement
L’AMO et l’AMC s’engagent à respecter des délais de paiement. Un décret fixe ce délai à 7 jours ouvrés pour l’AMO. Les complémentaires examineront la possibilité d’un principe similaire pour la part complémentaire.
Comment aboutir à un « flux de paiement unique » ?
- La solution de l’AMO comme payeur unique n’a pas été retenue en raison de la décision du Conseil constitutionnel qui différencie les obligations du régime obligatoire de celles des régimes complémentaires, mais aussi de la complexité des modalités techniques d’un tel dispositif.
- L’idée est de faciliter le rapprochement entre une facture et son règlement. Pour ce faire, il est nécessaire d’harmoniser les normes entre les organismes payeurs AMO et AMC pour assurer le suivi détaillé des factures et permettre au professionnel de santé un rapprochement automatique avec les références du virement bancaire.
3. Mettre en place un dispositif d’assistance
Un accompagnement sera proposé aux médecins, dès le 1er juillet 2016, par l’AMO. L’assistance pour les AMC reste à définir pour le mois de novembre 2017.
La nécessaire mobilisation pour la réussite du tiers-payant généralisé
Pour les groupements de Livre 2, il faut donc sans tarder :
- adopter la carte d’adhérent normalisée et se tenir prêts à intégrer ses évolutions prochaines,
- s’inscrire et renseigner l’annuaire AMC,
- se mettre en capacité de développer les services en ligne (IDB) ou de s’assurer que le délégataire de gestion est en mesure de gérer.
Les Mutuelles de France sont parties prenantes dans les développements en cours de test avec les professionnels de santé volontaires.